quinta-feira, 24 de junho de 2010

Prostata - Importância do Exame da Prostata


ANATOMIA E LOCALIZAÇÃO DA PROSTATA



01. Próstata
. A próstata é uma glândula exócrina que faz parte do sistema reprodutor masculino.




A próstata difere consideravelmente entre espécies anatomicamente, quimicamente e fisiologicamente. A função da próstata humana é produzir e armazenar um fluido incolor e ligeiramente alcalino (pH 7.29) que constitui 10-30% do volume do fluido seminal, que juntamente com os espermatozóides constitui o sémen.


As principais doenças que atingem a próstata são a hiperplasia prostática benigna, a prostatite e o câncer de próstata.

02. Relações anatômicas


• Anterior:
• Inferior:
• Posterior: uretra e reto
• Superior: superfície superior do diafragma urogenital e bexiga urinária
• Lateral: fibras anteriores do músculo levantador do ânus


03. Função


A principal função da próstata é armazenar e secretar um fluido claro levemente alcalino (pH 7,29) que constitui 10-30% do volume do fluido seminal, que, junto com os espermatozóides, constitui o sêmen. O Resto do fluido seminal é produzido pelas duas vesículas seminais. A alcalinidade do fluido seminal ajuda a neutralizar a acidez do trato vaginal, prolongando o tempo de vida dos espermatozóides.
A próstata também contém alguns músculos lisos que ajudam a expelir o sêmen durante a ejaculação.

04. Secreções


As secreções prostáticas variam entre as espécies. Elas são geralmente compostas por açúcares simples e geralmente são levemente básicas e incolores.


Nas secreções prostáticas humanas, o conteúdo protéico é menor que 1% e inclui enzimas proteolíticas e antígeno prostático específico (PSA). As secreções também contêm zinco. Níveis sanguíneos de PSA elevados são um dos indicativos de câncer de próstata.

Também possui enzimas proteolíticas, inclusive uma fibrinolisina que auxilia a liquefazer o sêmen. Em alguns alvéolos, podemos ter presentes as concreções prostáticas, que são calcificações com diâmetro variável, indo às vezes além de 1.0 mm de diâmetro. Provavelmente, representam a condensação de produtos secretórios.

05. Regulação



Para funcionar adequadamente, a próstata necessita dos hormônios masculinos (andrógenos), que são responsáveis pelas características sexuais masculinas.

O principal hormônios masculino é a testosterona, que é produzida principalmente nos testículos. Alguns hormônios são produzidos em pequenas quantidades nas glândulas supra-renais. Entretanto, o hormônio que regula a próstata é a dihidrotestosterona.


06. Estrutura






Uma próstata humana saudável é um pouco maior que uma noz. Ela envolve a uretra logo abaixo da bexiga urinária, podendo ser sentida através do exame de toque retal.

Os ductos são revestidos com epitélio transicional.
No interior da próstata, a uretra que vem da bexiga é chamada de uretra prostática e



se funde com os dois ductos ejaculatórios. A uretra masculina possui duas funções: carregar urina da bexiga urinária durante o ato de urinar e carregar sêmen durante a ejaculação. A próstata é forrada pelos músculos do assoalho pélvico, que se contraem durante o processo ejaculatório.
A próstata pode ser dividida de dois modos distintos: por zona ou por lobo.



07. Zonas




A classificação por "zona" é mais usada na patologia.
A próstata possui quatro regiões glandulares distintas, duas das quais surgem de diferentes segmentos da uretra prostática:



  1. Nome -Zona periférica (ZP)
  2. Porcentagem -Compõe até 70% da próstata normal em homens jovens -
  3. Descrição -É a porção subcapsular do aspecto posterior da próstata que envolve a uretra distal. É nessa porção da próstata que mais de 70% dos cânceres de próstata se originam.


  1. Nome-Zona central (ZC)
  2. Porcentgem- Constitui aproximadamente 25% da próstata normal
  3. Descrição - Esta zona envolve os ductos ejaculatórios. Os tumores de zona central contabilizam mais de 25% de todos os cânceres de próstata.


  1. Nome-Zona transicional (ZT)
  2. Porcentagem- Responsável por 5% do volume prostático
  3. Descrição- Esta zona raramente está associada com carcinoma. A zona transicional envolve a uretra proximal e é a região da próstata que cresce durante a vida e é responsável pela doença de hiperplasia prostática benigna.


  1. Nome - Zona fibro-muscular anterior (ou estroma)
  2. Porcentagem -Contabiliza por aproximadamente 5% do peso prostático
  3. Descrição -Esta zona é geralmente isenta de componentes glandulares, sendo composta, como o nome sugere, somente de músculo e tecido fibroso.



08. Lobos


A classificação por "lobos" é mais usada na anatomia.


  1. Lobo anterior (ou istmo) - corresponde aproximadamente a uma porção da zona transicional
  2. Lobo posterior - corresponde aproximadamente à zona periférica
  3. Lobos laterais - engloba todas as zonas
  4. Lobo mediano (ou lobo médio) - corresponde aproximadamente a uma porção da zona central


09. Doenças da próstata



A. Câncer de próstata

B. Hiperplasia prostática benigna


C. Prostatite




Vejamos resumidamente cada uma :



01. Câncer de próstata

O câncer de próstata ocorre quando as células da próstata sofrem mutações e começam a se multiplicar sem controle. Estas células podem se espalhar (metástase) a partir da próstata em direção a outras partes do corpo, especialmente ossos e linfonodos. O câncer de próstata pode causar dor, dificuldade em urinar, disfunção erétil e outros sintomas. Porém, a grande maioria dos casos evolui silenciosamente sem causar sintomas até que haja disseminação da doença. Exames regulares de toque retal e dosagem de antígeno prostático específico são recomendados para homens a partir dos 40 a 50 anos de idade, para detecção precoce da doença.
Pode ser tratado com cirurgia, radioterapia, terapia hormonal, entre outros.



02. Hiperplasia prostática benigna


A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é caracterizada pelo aumento benigno da próstata que normalmente se inicia após os 40 anos. Pode provocar estreitamento da uretra, resultando em dificuldade de micção.



03. Prostatite



Prostatite é a inflamação da próstata, podendo ser causada por diversos fatores.

As prostatites são classificadas em quatro tipos.


a. Prostatite bacteriana aguda
b. Prostatite bacteriana crônica
c. Prostatite abacteriana crônica ou síndrome de dor pélvica crônica
d. Prostatite inflamatória assintomática


Vejamos :


Tipo I - Prostatite bacteriana aguda

A prostatite bacteriana aguda apresenta como sintomas febre, prostração e sintomas do trato urinário inferior (LUTS). Na maioria dos casos há febres e calafrios. O agente bacteriano causador mais comum é a E. coli.


Tipo II - Prostatite bacteriana crônica

A prostatite bacteriana crônica apresenta-se com sintomas irritativos do trato urinário inferior.


Tipo III - Prostatite abacteriana crônica ou síndrome de dor pélvica crônica

A prostatite abacteriana crônica apresenta sintomas de desconforto pélvico com duração maior de três meses. É ainda classificada nos subtipos IIIa (inflamatória) e IIIb (não-inflamatória).


Tipo IV - Prostatite inflamatória assintomática


Na prostatite inflamatória assintomática os pacientes não tem história de queixas de dores genitourinárias, mas há leucocitose geralmente durante avaliação para outras doenças.



Observação :


Tratamento

As prostatites são tratadas de acordo com o tipo de prostatite diagnosticado pelo médico. Podem ser utilizados medicamentos antibióticos, anti-inflamatórios, alfa-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos, analgésicos, entre outros. A prostatite inflamatória assintomática não requer tratamento específico.






04. Estimulação sexual




A estimulação da próstata em homens tem sido comparada à estimulação do ponto G nas mulheres. Portanto, a estimulação da próstata pode resultar em orgasmos mais intensos. Alguns homens são capazes de atingir o orgasmo somente com a estimulação prostática.
Em algumas técnicas cirúrgicas de redesignação sexual em transexuais MtF (de homem para mulher) essa glândula, bem como a glândula bulbouretral, é mantida para possibilitar que a neovagina tenha lubrificação natural.




As principais doenças que acometem a próstata são:



• Hipertrofia Benigna da Próstata (HPB) – que representa o crescimento de um adenoma (tumor benigno), em uma das partes da glândula;


• Processos inflamatórios e infecciosos - as chamados prostatites;

• Câncer da Próstata.

Hipertrofia Benigna da Próstata (HPB):
É a doença mais comum do homem.
Representa o crescimento nodular de uma das regiões da próstata. Sua incidência aumenta progressivamente com a idade, ocorrendo em 40 % dos homens a partir dos 50 anos e em 90 % daqueles com 80 anos.
O crescimento da próstata comprime a uretra, causando obstrução mecânica ao fluxo da urina, o que leva à dificuldade para urinar. A urina estagnada na bexiga favorece o surgimento de infecção urinária e formação de cálculos.
O esforço para urinar, em conseqüência da obstrução ao fluxo urinário, aumenta a pressão no interior da bexiga e provoca o aumento de suas camadas musculares. O aumento da pressão dentro da bexiga se transmite aos ureteres e aos rins, podendo levar à doença chamada hidronefrose e culminar com um quadro de insuficiência renal.


Os sintomas da Hipertrofia Benigna da Próstata podem ser divididos em dois grandes grupos:

• Sintomas Obstrutivos, decorrentes da obstrução ao fluxo urinário, tais como: diminuição da força do jato urinário; esforço para urinar; interrupção do jato durante a micção; gotejamento; sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

• Sintomas Irritativos, devidos à irritabilidade da bexiga : urgência para urinar; dor no baixo ventre; diversas nicções noturnas; diversas micções, em um curto espaço de tempo, com saída de pequena quantidade de urina em cada uma delas.

Também pode ocorrer sangramento junto com a urina e infecção urinária.


No Exame Físico, é imprescindível o Toque Retal que fornece informações sobre o volume, consistência, presença de irregularidades, limites, sensibilidade e mobilidade da próstata.

O Exame de Urina evidencia a presença de sangramento e/ou infecções.

Exames de Sangue, tais como: uréia e creatinina, permitem avaliar o comprometimento da função renal. A dosagem do PSA (uma proteína chamada Antígeno Prostático Específico) é importante para a exclusão de possíveis tumores malígnos da próstata.

A Ultra-sonografia permite avaliar a forma e a densidade da próstata, bem como a presença de resíduo elevado de urina na bexiga, após a micção.

A Urografia Excretora tem sua indicação quando ocorrer sangramento na urina e como complemento para melhor avaliação de alterações observadas na ultra-sonografia.

Quando necessário podem ser realizados ainda:

Uretrocistografia - exame radiológico, com introdução de contraste através da uretra.

Uretrocistoscopia - exame que permite a visão da uretra e bexiga, através de instrumentos óticos introduzidos pela uretra.

Biópsia da Próstata - coleta de fragmentos do tecido prostático, através de punção trans-retal.

Estudo Urodinâmico - avaliação das contrações da bexiga e alterações do fluxo urinário durante a micção.


O tratamento da HPB pode ser clínico ou cirúrgico. A seleção do tratamento é feita tendo em vista as condições clínicas do paciente, os danos causados ao aparelho urinário e a gravidade dos sintomas.


Pacientes com sintomas leves e sem complicações devem ser observados, com acompanhamento anual.


Nos pacientes com sintomas moderados está indicado o tratamento medicamentoso.


Em pacientes com sintomas graves, o tratamento cirúrgico é a opção recomendada.


O tratamento cirúrgico padrão da obstrução do fluxo urinário por HPB é a chamada ressecção trans-uretral da próstata ou a prostatectomia supra-púbica.



O tratamento cirúrgico está indicado quando ocorrer:


• Retenção urinária persistente e refratária ao tratamento clínico.
• Infecções urinárias freqüentes.
• Sintomas clínicos graves.
• Dilatação do sistema urinário.
• Sangramento urinário persistente.
• Associação de cálculos ou divertículos na bexiga.
• Ressecção Trans-uretral da Próstata (RTUP): consiste na retirada de fragmentos do tecido prostático, através de instrumental introduzido pela uretra, desobstruíndo o fluxo urinário.
• Sendo menos traumática que a cirurgia aberta, propiciando menor tempo de hospitalização e recuperação mais rápida do paciente, é o método de preferência para o tratamento cirúrgico da HPB.
Prostatectomia Supra-púbica: trata-se de cirurgia aberta, onde a retirada do adenoma da próstata é realizado através de uma abertura feita na bexiga.


As indicações da prostatectomia supra-púbica são as seguintes:

• Próstatas muito volumosas ( acima de 80 - 90 g ).
• Presença de divertículos ou cálculos na bexiga.
• Estenose uretral extensa.
• Problemas ortopédicos que impossibilitem a colocação do paciente na posição adequada para a RTUP.




Câncer de Próstata


A freqüência do câncer de próstata aumentou de forma explosiva nos últimos anos, representando, atualmente, o câncer que mais freqüentemente acomete o homem.
Sua incidência aumenta com a idade atingindo quase 50 % dos indivíduos com 80 anos. Todavia, sua evolução é lenta e a grande maioria de seus portadores, provavelmente, virão a falecer de outros motivos que não o câncer de próstata.
A busca do diagnóstico precoce, visando um tratamento curativo, assume fundamental importância e deve ser realizada através de exame preventivo, anual, em todos os homens a partir de 45 anos de idade, independente de apresentarem ou não sintomas. Naqueles que possuem história de incidência de câncer de próstata na família, o exame preventivo deverá ser iniciado aos 40 anos.
Detecção do Carcinoma Prostático:


Toque retal - O exame digital da próstata é o método mais antigo, mais barato e ainda o mais usado para levantar suspeitas de câncer de próstata.





Técnicas de Toque Retal .


01.


02.


Dosagem do Antígeno Prostático Específico (PSA) - O PSA é uma proteína secretada pela próstata. O aumento da taxa de PSA no sangue, excluídas as causas benignas desse aumento, pode indicar a presença de câncer de próstata. Elevações extremamente expressivas sugerem o comprometimento metastático do tumor.

As causas benignas de aumento do PSA são:
• Hipertrofia prostática benigna.
• Massagem prostática recente.
• Prostatite.
• Retenção aguda de urina.
• Biópsia prostática por agulha.
• Ressecção trans-uretral da próstata.
Ultra-sonografia da Próstata – é um exame ultrassonográfico da próstata, que pode evidenciar o aumento de volume da mesma, alterações de sua consistência e a presença de nódulos.

A Ultra-sonografia trans-retal permite uma avaliação mais acurada da próstata.

Biópsia – é a coleta de fragmentos do tecido prostático, através de punção por uma agulha especial, confirma o diagnóstico da lesão.
O tratamento do câncer de próstata varia de acordo com o tipo de tumor e estágio em que foi diagnosticada a doença.



As diversas possibilidades de tratamento, mais adequadas para cada caso, devem ser discutidas entre médicos e pacientes e compreendem:


• Prostatectomia radical - retirada cirúrgica de toda a próstata e tecidos linfáticos adjacentes.
• Bloqueio hormonal - o crescimento do tumor é contido através de terapia medicamentosa.
• Orquiectomia - o crescimento do tumor é contido através do efeito hormonal provocado pela retirada dos testículos.
• Radioterapia - está indicada em determinados casos.


CÂNCER DE PRÓSTATA


O que é?

O câncer de próstata (CP) é o tumor mais comum em homens com mais de 50 anos de idade. Com os progressos da Medicina e de outras áreas que interferem com a saúde, espera-se para as próximas décadas uma população cada vez maior de homens atingindo faixas etárias bem superiores àquela. Conclui-se, portanto, que mais casos de CP serão diagnosticados. Atualmente, existem no país diversas campanhas de detecção precoce dessa neoplasia (câncer).


O diagnóstico precoce é deveras importante, visto ser esse um câncer curável nos estágios iniciais.

Como se desenvolve?

A próstata é uma glândula localizada próximo à bexiga cercando a uretra na sua porção inicial. As secreções prostáticas são o maior componente do líquido seminal (ou esperma).

A origem do CP é desconhecida, entretanto, presume-se que alguns fatores possam influenciar o seu desenvolvimento.

• Entre eles, o fator genético, visto a incidência desta neoplasia ser maior em familiares portadores da doença. A presença de CP em parentes do primeiro grau aumenta a probabilidade de diagnóstico desse câncer em 18%.

• O fator hormonal é bastante importante, pois essa neoplasia regride de maneira significativa com a supressão dos hormônios masculinos (por exemplo, castração). Pesquisas feitas em ratos tratados cronicamente com testosterona mostraram o desenvolvimento do câncer de próstata nesses animais. A testosterona não é indutora de câncer, entretanto, em homens já com a neoplasia ou com predisposição, a testosterona estimularia o seu crescimento. Por outro lado, o CP não ocorre em eunucos.

• Ultimamente, tem se dado muita atenção ao fator dieta. Dietas ricas em gordura predispõem ao câncer e as ricas em fibras e tomate diminuem o seu aparecimento. Baseados em levantamentos epidemiológicos em áreas geográficas de maior incidência de CP notou-se que dietas ricas em gordura aumentam os riscos de seu aparecimento. Talvez por interferência no metabolismo dos hormônios sexuais, várias outras substâncias estão sob investigação como as vitaminas, o cádmio, o zinco.

• Doenças venéreas não tem relação com o CP embora o herpesvírus tipo II e o citomegalovírus induzam transformações carcinogenéticas em células embrionárias de hamster (pequeno animal de experimentação).

• O fator ambiental é alvo, também, de investigação. Populações de baixa incidência de CP, quando migram para áreas de alta incidência, apresentam um aumento na ocorrência de casos. Fumaça de automóveis, cigarro, fertilizantes e outros produtos químicos estão sob suspeita.


Sintomas:

O que se sente?
Nas fases iniciais nada se sente. O tumor somente é detectado em exames clínicos e laboratoriais de rotina que são:


O toque retal e a dosagem do antígeno prostático específico ou PSA.


Nos casos de CP sintomático, o paciente se queixa de dificuldade para urinar, jato urinário fraco, sensação de não esvaziar bem a bexiga, ou seja, sintomas de obstrução urinária. Sangramento na urina pode ser uma queixa, embora mais rara.

O paciente pode manifestar dores ósseas como sinal de uma doença mais avançada (metástases).

Anemia, perda de peso, adenopatias (ínguas) no pescoço e na região inguinal podem também ser a primeira manifestação da doença.


Como se faz o diagnóstico?

Todo o homem a partir dos 45 anos deve realizar o toque retal e dosagem do PSA, principalmente aqueles com história familiar de CP (e de câncer de mama), independentemente de sintomas. Em caso de toque anormal e ou PSA elevado, o paciente deverá ser submetido a uma ecografia transretal com biópsia prostática. Os fragmentos obtidos serão levados ao exame anátomo-patológico. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tumor deverá ser estagiado. Isto significa que exames deverão ser solicitados a fim de que se possa saber se o tumor está confinado à próstata ou se já invadiu órgãos adjacentes (bexiga, vesículas seminais, reto) ou se já enviou metástases. A cintilografia óssea é o exame mais útil nessa fase e nos dá informações quanto à metástases no esqueleto.
Outros exames eventualmente pedidos são: fosfatase alcalina, tomografia computadorizada de abdômen, radiografias de tórax, radiografias do esqueleto.


Como se trata?


O CP pode estar confinado à próstata na forma de um pequeno nódulo, como também pode estar restrito a ela, porém envolvendo toda a glândula. O CP, além de localizado, pode estar comprometendo os limites desse órgão e invadir outros órgãos adjacentes, como as vesículas seminais ou a bexiga. Linfonodos obturadores e ilíacos são, geralmente, o primeiro estágio das metástases para depois ocorrerem metástases ósseas.


Para descrever a extensão do tumor (estadiamento) existem várias classificações (classificação de Whitmore, TNM). Além do fato extensão tumoral, é importante saber que o CP apresenta uma diversificação de células, mais ou menos malignas, que também sofrem um processo de classificação (Classificação de Gleason).


Baseado no estadiamento do tumor e de sua classificação de Gleason é que se escolhe o tipo de tratamento.


• Para os tumores localizados dentro da glândula, a prostatectomia radical e a radioterapia são as primeiras opções e consideradas curativas.


• Os tumores que avançam para fora da próstata, mas sem evidência de metástases, são geralmente tratados com radioterapia.

• Os tumores metastáticos são paliativamente controlados com hormônios femininos, orquiectomia, drogas anti-androgênicas ou análogos do LHRH.


O tratamento do CP é muito controverso pois são muitas as variáveis:

• idade do paciente

• níveis do PSA

• estágio do tumor

• tipo histológico


Além disso, deve-se discutir com o paciente as complicações do tratamento.


• Tanto a prostatectomia radical quanto a radioterapia podem deixar o paciente impotente bem como incontinente urinário.

• A hormonioterapia diminui a libido e causa impotência sexual.
• Deve-se considerar também a idade do paciente na época do diagnóstico e sua expectativa de vida sem a doença.

• Pacientes muito idosos e com baixa expectativa de vida certamente se beneficiarão com tratamentos menos agressivos.

• Problemas psicológicos e culturais fazem da orquiectomia (retirada dos testículos) um tratamento indesejado. Outras formas de terapia não têm bons resultados ou estão sob investigação, como é o caso da quimioterapia, terapia genética e fatores do crescimento.


Prognóstico :


Qual é o prognóstico?

O prognóstico depende do estádio (extensão) e grau histológico (Gleason), principalmente. Se o CP é localizado e se o paciente realizar uma prostatectomia radical, a sobrevida em 10 anos pode atingir 90%, sendo equivalente à da população normal. O índice de recorrência local após 5 anos é de 10% contra 40% da radioterapia. A radioterapia utilizada no CP localizado ou localmente avançado (fora da próstata mas sem metástases) apresenta biópsias positivas de 60 a 30% dos casos quando realizadas seis meses e dois anos respectivamente após o tratamento.

Nos casos metastáticos, o tratamento é paliativo e o prognóstico bem mais reservado.

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