APENDICITE - APENDICITE AGUDA

Apendicite

Apendicite é a inflamação do apêndice, um pequeno órgão com o formato parecido com o dedo indicador, de aproximadamente 10 cm., localizado abaixo e no lado direito do intestino grosso. O apêndice apresenta um canal (luz) em seu interior que se comunica com o intestino, contendo fezes ainda em fase líquida. A função do apêndice não é conhecida, apesar de haver uma grande concentração de tecido especializado na defesa imunológica em sua parede. Normalmente ele inflama por causa de uma infecção ou de uma obstrução do sistema digestivo. Se não for tratado, o apêndice infectado pode romper-se (estourar) e esparramar a infecção para a cavidade abdominal e para a corrente sangüínea.
O risco de apendicite aumenta com a idade, e o pico de incidência fica entre os 15 e 30 anos de idade. A apendicite é a principal causa de cirurgia abdominal em crianças. Quatro em cada 1.000 crianças precisam ter seus apêndices removidos antes dos 14 anos de idade.


Quais são as causas e riscos da apendicite?

A apendicite ocorre quando os restos alimentares digeridos acumulam- se no apêndice, e no local, ocorre um crescimento de bactérias provenientes do próprio intestino. Embora câncer do apêndice seja raro, ocasionalmente a obstrução que leva à apendicite é causada por um tumor benigno chamado tumor carcinóide.


01. Quadro Clínico

O quadro clínico de apendicite inclui:
o Dor abdominal que normalmente começa de forma difusa, no meio do abdome (ao redor do umbigo) e que com o tempo (horas) desloca-se para a parte inferior direita,
o Febre baixa,
o Náuseas,
o Vômitos,
o Distensão abdominal,
o Dor quando o lado direito do abdome é tocado,
o Mudança no padrão intestinal,
o Incapacidade de eliminar gases.
O quadro clínico descrito acima ocorre em aproximadamente 40% dos casos. Nos casos restantes, ele pode ter variações que confundem e retardam o diagnóstico.
Se a pessoa tiver sintomas de apendicite, ela não deve tomar laxantes para aliviar a constipação intestinal, pois estes remédios aumentam a chance do apêndice supurar (estourar). Além disso, deve-se evitar remédios para aliviar a dor antes de ser avaliado por um cirurgião geral, porque estes medicamentos podem mascarar os sintomas de apendicite e podem tornar o diagnóstico difícil.


02. Diagnóstico

O médico irá revisar sua história clínica, perguntando sobre os sintomas digestivos habituais e os atuais, incluindo detalhes sobre as últimas evacuações: duração, freqüência, características (diarréicas ou duras), e se as fezes têm sangue ou muco.
Ele fará um exame físico detalhado e irá apalpar a parte mais baixa, à direita de seu abdome. Se o paciente for criança, o médico irá se certificar se a criança segura sua mão quando ele tocar o local onde dói. Em uma criança, os quadris dobrados (joelhos flexionados para cima) e o abdome tenso podem ser pistas importantes no diagnóstico.
Depois do exame físico, o médico solicitará um Hemograma Completo (exame de sangue) para checar sinais de infecção e um Exame de Urina I para descartar uma infecção urinária. Ele pode solicitar um exame de Ultra-som ou uma Tomografia Computadorizada de abdome (a TC) para ajudar no diagnóstico, porém o diagnóstico de apendicite em geral não precisa destes exames. Em crianças muito jovens, uma Radiografia de Tórax pode ser necessária para afastar o diagnóstico de pneumonia.


02.1. Diagnóstico Diferencial

São outras condições que podem dar sintomas que simulem uma apendicite:
1. Salpingite aguda (infecção das tubas uterinas)
2. Doença inflamatória pélvica
3. ITUs (infecções do sistema excretor (antigo trato ou aparelho urinário)
4. Dismenorréia (menstruação alterada com dores intensas)
5. Isquemia mesentérica (do intestino por acidente vascular ou volvo)
6. Hérnia intestinal
7. Colecistite aguda
8. Enterocolite
9. Gravidez ectópica
10. Diverticulite


03. Prevenção

Não há nenhum modo de se prevenir a Apendicite. Pode-se tentar evitar comer frutas e legumes com sementes, deve-se tirar as sementes, pois, assim evita-se que pequenas sementes se depositem no apêndice.


04. Tratamento

Na apendicite aguda, o tratamento padrão é a cirurgia para remover o apêndice. A cirurgia, chamada apendicectomia, deve ser feita o mais cedo possível para reduzir o risco do apêndice romper-se. Normalmente, se a apendicite é fortemente suspeitada, o cirurgião indicará a remoção do apêndice até mesmo se o ultra-som ou a tomografia não puderem confirmar o diagnóstico. A recomendação do cirurgião para operar reflete o perigo de uma apendicite supurada, pois ela pode ser ameaçadora à vida, enquanto a apendicectomia não complicada é um procedimento relativamente de pouco risco.
A cirurgia pode ser feita de modo convencional (através de uma incisão no lado inferior direito do abdome) ou por vídeo-laparoscopia (através de pequenas incisões no abdome), conforme a indicação do cirurgião.
Os pacientes normalmente recebem uma dose de antibiótico endovenoso (em uma veia) pouco antes da cirurgia e o antibiótico é continuado até o dia seguinte à cirurgia. Se o apêndice supurou, o paciente precisará tomar antibióticos por alguns dias.


A. Anatomia Patológica

O exame do apêndice retirado na cirurgia serve de confirmação do diagnóstico. Há infiltrado inflamatório constituido por neutrófilos, congestão dos vasos, edema e serosa avermelhada. Em casos avançados (denominados apendicites supurativas agudas) há grandes quantidades de pús intraluminais, e áreas de necrose da parede.


05. Qual médico procurar?

Para evitar o risco de uma apendicite supurada, deve-se procurar um pronto socorro imediatamente para ser avaliado por um cirurgião geral se a pessoa tiver sintomas de apendicite. A apendicite é uma emergência, e requer atenção imediata.


06. Prognóstico

A maioria dos pacientes procurará o pronto socorro dentro de 12 a 48 horas por causa da dor abdominal. Em casos muito raros, um baixo nível de inflamação pode persistir por vários dias antes do diagnóstico ser feito, especialmente em pacientes diabéticos, imunossuprimidos (pessoas com resistência imune baixa) e idosos.
Os pacientes que se submetem à cirurgia freqüentemente ficam no hospital durante dois ou três dias (se o apêndice não supurou). As pessoas que se submeteram a uma apendicectomia normalmente se recuperam completamente.
Em casos de apendicite supurada, a permanência no hospital é normalmente mais prolongada. Embora seja raro, uma pessoa pode morrer de apendicite se o apêndice supurou e espalhou a infecção para o abdome e para o sangue.
Se não tratada, morrem 2% dos doentes. O diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico de todos os casos, mesmo que de diagnóstico duvidoso, reduz a mortalidade a 0,1%.


07. INCIDÊNCIA

Sexo: segundo a maioria dos autores é 3 a 4 vezes mais freqüente em homens; contudo, há autores que consideram a incidência igual nos dois sexos.
Idade: é uma afecção predominatemente de jovens sendo muito comum antes dos 20 anos. É rara antes dos dois anos de idade. A maioria dos pacientes estão entre 05 e 30 anos; porém pode ser encontrada em idosos.
Raça: não há preponderância
Herança: Certas famílias apresentam uma maior incidência de casos. Tal fator no entanto permanece ainda de certa forma pouco definido.


08. ETIOLOGIA

Traumatismos

Seja internos como externos podem levar a erosões da mucosa e desencadeamento de infecção apendicular. Assim, parasitas como oxiúros, corpos estranhos como sementes, podem traumatizar a mucosa e determinar infecção.
Concomitante com moléstias exantêmicas - associação a viroses: vários autores referem casos de apendicite aguda associada com sarampo.


09. Infecção

Teoria enterógena; micróbios de virulência exaltada penetram a mucosa, ganham os linfáticos e se estendem por todo o apêndice. não se conseguiu relacionar a afecção com determinado germe. Parece que a infecção inicial é pelo estreptococo, havendoobstrução da luz e proliferação de anaeróbios e do bacilo coli.
Teoria hematógena; os germes penetram através das amigdalas, ganham a corrente circulatória e vão até o apêndice. A presença de tecido linfóide na apêndice e a concomitância com amigdalites sugere em certos pacientes uma infecção por via sangüínea.


10. Obstrução

Pode ser determinado por fecalitos, por tecido fibroso (fibrose) que fecham a luz, hipertrofia linfóide, por corpos estranhos vindos com os alimentos (como sementes), ou mesmo parasitas intestinais. Às vezes ela se resolve espontaneamente com a expulsão do corpo obstrutor; quando não expulsos acabam traumatizando a mucosa e determinando inflamação.
LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE
Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbelical

HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA
Pressão intraluminal acima de 85cmH2O determinando dor constante pela compressão das terminações nervosas da parede do apêndice

HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS
Surge febre, leucocitose e taquicardia

CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO
Dor referida em FID (distensão dos filetes nervosos), náuseas e vômitos

ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO
Dor peritonial intensa e bem localizada

TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA

GANGRENA E PERFURAÇÃO
Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior


11. COMPLICAÇÕES DA APENDICITE

Peritonite Abcesso localizado (apendicular ou em fundo de saco) Abcesso subfrênico Obstrução intestinal Fístulas entero-cutâneas (fístula estercoral) ou entre alças Hérnia incisional Complicações clínicas (infecção sepsis) .


12. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Supuração da incisão operatória Abcessos pélvicos e subfrênicos Abcesso de parede Fístula cecal (estercoral ou entre alças) Hérnia incisional Íleo paralítico


13. O que ocorre após o tratamento?

Caso não ocorra complicações durante ou após uma cirurgia, normalmente após 24 a 36 horas da cirurgia, o indivíduo já pode receber alta hospitalar, podendo voltar as atividades normalmente após 2 semanas da cirurgia.