terça-feira, 7 de dezembro de 2010

ERRO OU FATALIDADE ?

Noticia do portal G1

Hospital entrega frascos de soro e vaselina à polícia

Para Conselho Regional de Enfermagem, semelhança não justifica erro.
Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina injetada no lugar de soro.

O hospital onde a menina Stephanie, de 12 anos, recebeu vaselina líquida no sangue mostrou à polícia, nesta segunda-feira , que os frascos usados para guardar soro e vaselina são semelhantes. Para Claudio Porto, presidente do Conselho Regional de Enfermagem em São Paulo, isso não justifica a troca, que pode ter causado a morte da garota na madrugada do sábado .

Os dois frascos são idênticos e ambos têm líquidos incolores. Eles, no entanto, têm finalidades totalmente diferentes: o de soro é aplicado na veia de pacientes com desidratação, por exemplo. A vaselina líquida é usada em peles com queimaduras ou para lubrificar aparelhos em exames médicos.

O nome de cada produto consta na etiqueta, mas quem medicou a menina Stefanie provavelmente não viu e injetou vaselina no sangue dela.

Na delegacia, Roseana Mércia dos Santos Teixeira, a mãe de Stefanie, contou à polícia detalhes do atendimento no Hospital São Luiz Gonzaga, onde o provável erro aconteceu. A garota tinha sintomas de uma virose: vômito e diarréia. Ela recebeu duas bolsas de soro e melhorou.

“A médica já ia dar alta para ela. Na terceira medicação é que foi aplicado esse tubo diferente. Na quinta gota, ela começou a se debater e passar mal. Vi que era líquido oleoso. Isso eu vi, tenho certeza. Como se fosse soro, mas era oleoso”, contou a mãe.

Um documento diz que, assim que foi constatada a infusão de cerca de 50 ml de vaselina liquida na veia de Stephanie, o procedimento foi interrompido. A menina foi levada para a Santa Casa, na região central de São Paulo, mas não resistiu.

A polícia já recebeu a lista com os nomes dos 16 funcionários que estavam de plantão na noite de sexta-feira (3). A mãe responsabiliza uma auxiliar de enfermagem pela troca dos frascos. Para Claudio Porto, presidente do Conselho Regional de Enfermagem, a semelhança das embalagens não justifica o erro.

“Não é possível confundir quando isso está sendo feito por um profissional devidamente capacitado, qualificado e preparado para aquele procedimento. É inadmissível que exista esse tipo de confusão", disse Porto.

A Santa Casa de Misericórdia, que administra o Hospital São Luiz Gonzaga, disse que está consternada com a morte de Stephanie. Em nota, a entidade informou que abriu sindicância para apurar o caso e que os profissionais que atenderam a garota estão afastados do trabalho.

Notícia do portal:

http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/hospital-entrega-frascos-de-soro-e-vaselina-policia.html

COMENTÁRIO

TODO CUIDADO É POUCO, NÃO PODEMOS CRUCIFICAR UM PROFISSIONAL SEM ANTES INVESTIGARMOS AS CAUSAS QUE PROPICIARAM O ERRO.

TEM QUE SE FALAR NA PROBABILIDADE DE:

A. O FRASCO ESTA COM OS RÓTULOS TROCADOS,

B. DE O FUNCIONÁRIO ESTA COM SOBRECARGA DE TRABALHO,

C. DE NÃO HAVER A DEVIDA SUPERVISÃO,

D. DE O FUNCIONÁRIO ESTA EXERCENDO A FUNÇÃO ADEQUADAMENTE,

E. DE O FUNCIONÁRIO ESTA REGISTRADO NO SEU CONSELHO,

ESTAS SÃO HIPÓTESES QUE NÃO DEVEM FICAR DE FORA.

OUTRO FATO RELEVANTE É OBSERVAR QUE OS FRASCOS SÃO ARCAICOS, JÁ QUE NOS DIAS DE HOJE SE UTILIZA FRASCOS INDUSTRIALIZADOS E O FRASCO DE VASELINA É TOTALMENTE DIFERENDO DO FRASCO DE SORO.

TEM QUE SE INVESTIGAR QUE LABORATÓRIO PRODUTOR DAS SUBSTÂNCIAS É ESTE SE TEM PATENTE PARA FABRICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS.

OUTRO FATO MUITO CORRIQUEIRO É DO CONSELHO SE MANIFESTAR NAS HORAS DO SINISTRO, O CONSELHO TEM A FUNÇÃO DE FISCALIZAR A PROFISSÃO E COMO ELA ESTA SENDO EXERCIDA, SERÁ QUE O CONSELHO ESTA CUMPRINDO O SEU PAPEL? É MUITO FÁCIL SE MANIFESTAR NA HORA QUE ACONTECE O PROBLEMA, O INDICADO É QUE O CONSELHO FISCALIZASSE PARA QUE NÃO ACONTECESSE O PROBLEMA.

Só quem vive o dia-dia sabe das péssimas condições que um profissional de enfermagem tem para exercer a sua profissão, pressão a todo instante, falta das condições básicas, sobrecarga de trabalho, sem contar com a pressão emocional que em vive, só vê sofrimento.

Sabe-se que o erro tem que ser evitado a todo custo, mas, também sabemos que todas as condições colocadas anteriormente ajudam para que o erro aconteça.

ENQUANTO NÃO SE TIVER UMA MUDANÇA SIGUINIFICATIVA NA POLÍTICA DE SAÚDE, ERROS COMO ESTE ESTARÃO SUJEITOS ACONTECER.

É HORA DE SE COBRAR DAS AUTORIDADES E DOS CONSELHOS, AS DEVIDAS PROVIDÊNCIAS PARA QUE TAL ACONTECIMENTO NÃO VENHA A SE REPETIR.

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