Terça-feira, Dezembro 14, 2010, no endereço:
http://zonaderisco.blogspot.com/2010/12/menina-morreu-em-hospital-apos-receber.html
Zona de Risco
Menina morreu em hospital após receber medicação errada na veia
A polícia investiga a possibilidade de embalagens iguais terem levado uma auxiliar de enfermagem a confundir o soro que deveria ser aplicado na estudante Stephanie dos Santos Teixeira, 12, com vaselina líquida.
A menina morreu na madrugada de sábado, 4 de dezembro de 2010, após procurar o hospital São Luís Gonzaga, no Jaçanã (zona norte de SP), com vômito.
TROCA DE MEDICAÇÃO
Ela recebeu 50 ml de vaselina na veia, segundo o atestado de óbito emitido pela Santa Casa de Misericórdia, que administra o hospital.
De acordo com a polícia, a suspeita é que, na hora de trocar a embalagem de soro vazia por outra cheia, a auxiliar de enfermagem tenha se enganado e colocado o vasilhame com vaselina.
Médicos dizem que a vaselina, por não se dissolver no sangue, entope as veias e pode até causar uma embolia.
OS FRASCOS SÃO IGUAIS
As duas substâncias eram armazenadas em garrafas de vidro iguais, com tampas azuis, segundo material apresentado pelo hospital. Ambas são transparentes. A única diferença é a identificação do rótulo - feita por uma etiqueta.
Reportagem na integra:
Terça-feira, Dezembro 14, 2010, no endereço:
http://zonaderisco.blogspot.com/2010/12/menina-morreu-em-hospital-apos-receber.html
Zona de Risco
Menina morreu em hospital após receber medicação errada na veia
A polícia investiga a possibilidade de embalagens iguais terem levado uma auxiliar de enfermagem a confundir o soro que deveria ser aplicado na estudante Stephanie dos Santos Teixeira, 12, com vaselina líquida.
A menina morreu na madrugada de sábado, 4 de dezembro de 2010, após procurar o hospital São Luís Gonzaga, no Jaçanã (zona norte de SP), com vômito.
TROCA DE MEDICAÇÃO
Ela recebeu 50 ml de vaselina na veia, segundo o atestado de óbito emitido pela Santa Casa de Misericórdia, que administra o hospital.
De acordo com a polícia, a suspeita é que, na hora de trocar a embalagem de soro vazia por outra cheia, a auxiliar de enfermagem tenha se enganado e colocado o vasilhame com vaselina.
Médicos dizem que a vaselina, por não se dissolver no sangue, entope as veias e pode até causar uma embolia.
OS FRASCOS SÃO IGUAIS
As duas substâncias eram armazenadas em garrafas de vidro iguais, com tampas azuis, segundo material apresentado pelo hospital. Ambas são transparentes. A única diferença é a identificação do rótulo - feita por uma etiqueta.
Fig. 01
A direção do hospital afirmou à polícia que as substâncias ficam guardadas em locais separados.
INQUÉRITO POLICIAL
O caso é tratado pela polícia como homicídio culposo.
O laudo do IML (Instituto Médico Legal), que vai dizer a causa da morte, deve demorar pelo menos 15 dias. A polícia irá ouvir as 16 pessoas, entre enfermeiros e auxiliares, que participavam daquele plantão, além dos médicos responsáveis. Eles foram afastados do trabalho.
A vaselina costuma ser utilizada nos hospitais em pacientes com queimaduras graves. É aplicada na pele para evitar que ataduras grudem na área ferida, diz Adriana Castanho, chefe de enfermagem do hospital particular São Luiz.
ERROS
Arnaldo Lichtenstein, clínico-geral do Hospital das Clínicas e professor da USP, diz que frascos de soro feitos de vidro ainda existem, mas não são comuns. A maioria dos hospitais utiliza a substância em sacos plásticos.
A mãe de Stephanie disse que a filha recebeu duas doses de soro de um recipiente plástico e piorou depois que o soro foi trocado por outro que estava em um vidro. Erros como o esse são raros, diz Lichtenstein.
Ele diz que atualmente já há hospitais que utilizam até leitores de códigos de barra para ter certeza de que o medicamento que será aplicado é o mesmo que foi receitado.
Folha de São Paulo - São Paulo, terça-feira, 07 de dezembro de 2010
AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Auxiliar de enfermagem confessou ter aplicado vaselina no lugar de soro na menina Stephanie dos Santos Teixeira, de 12 anos, no Hospital São Luiz Gonzaga, na Zona Norte de São Paulo. Ela prestou depoimento, por cerca de três horas, na tarde desta quarta-feira, 8, no 73º Distrito Policial, no Jaçanã. A mulher de 26 anos estava acompanhada por dois advogados e não falou com os jornalistas.
Segundo a Secretaria de Segurança Pública de São Paulo (SSP-SP), a auxiliar de enfermagem afirmou que pegou o frasco com vaselina em um armário em que normalmente eram armazenados apenas os frascos de soro e que por isso, ela não leu o rótulo. O delegado-assistente Antônio Carlos Corsi Sobrinho, do 73º DP, irá questionar o hospital sobre o armazenamento das medicações. Ele também vai esperar a conclusão dos laudos e o resultado da perícia nos frascos, realizado pelo Instituto de Criminalística (IC), para concluir o inquérito.
Fig. 01
FRASCOS IGUAIS
Os potes iguais de vaselina e soro usados pelo hospital São Luiz Gonzaga (zona norte) são disponibilizados para os 39 hospitais que fazem parte da Irmandade Santa Casa. A instituição administra o São Luiz Gonzaga.
Fontes: Folha de São Paulo – 07 e 12 de dezembro de 2010, Estadão – 8 e 10 de dezembro de 2010
Comentário:
01. Stephanie, 12 anos, de São Paulo, morreu após receber vaselina em vez de soro na veia.
02. O mesmo fim teve Helena, 3 anos , de Andira (SP), após tomar uma injeção de ampicilina sódica diluída em cloreto de potássio em vez de água destilada.
03. Verônica, 31, do Rio, foi operada no lado esquerdo do cérebro, quando a cirurgia deveria ser no lado direito. Também morreu.
Chocantes, casos de erros dentro do ambiente hospitalar, seja ele público ou privado, são mais comuns do que se pensa.
■ Só nos EUA, 98 mil mortes ocorrem todos os anos por erros evitáveis cometidos por médicos ou pela área da enfermagem.
■ No mundo, estimativas da OMS dão conta de que as mortes anuais cheguem a 5 milhões.
■ Embora não haja estatísticas semelhantes no Brasil, supõe-se uma realidade parecida. Pesquisa feita em 2007 em um hospital público na zona sul de São Paulo notificou 440 erros no período de um ano.
Falhas de medicação responderam por quase um quinto dos casos. Entre eles, troca de remédio do paciente, medicação certa em paciente errado e erros de dose.
No endereço : http://globonews.globo.com/Jornalismo/GN/0,,MUL1634284-17671,00.html
TEMOS:
Presidente do Conselho Regional de Enfermagem comenta morte de menina em hospital de SP
O presidente do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, Claudio Porto, comenta o caso da menina de 12 anos que morreu ao receber vaselina líquida
Veja no endereço abaixo a competência do Exercício profissional da Enfermagem, na Integra:
Reportamos aqui um Pequeno trexo:
EXERCÍCIO PROFISSIONAL
Habilitação e Autorização
São atribuições dos Conselhos Federais organizar os respectivos
Códigos de Deontologia.
Compete aos Conselhos Regionais, entre outras tantas atribuições,
manter um registro dos profissionais legalmente habilitados com
exercício na respectiva Região; fiscalizar o exercício das profissões,
tratar dos assuntos atinentes à ética profissional, e impor as
penalidades que couberem. Os Conselhos têm a obrigação de velar
pela honra das profissões e pela independência e livre exercício legal
dos direitos dos profissionais.
Só será permitido o exercício das profissões enumeradas, em
qualquer ponto do território nacional, a quem se achar habilitado de
acordo com as leis federais e tiver sido registrado e autorizado pelo
Conselho Regional da jurisdição onde irá praticar suas atividades.
Penalidades
Os que se propuserem ao exercício das profissões ou de qualquer
dos seus ramos, sem título devidamente registrado e expressa
autorização dos Conselhos, ficam sujeitos às penalidades aplicáveis
ao exercício ilegal.
Os profissionais que cometerem falta grave ou erro de ofício poderão
ser suspensos do exercício da sua atividade e se exercerem função
pública serão demitidos dos respectivos cargos.
As penas disciplinares aplicáveis vão desde a advertência ou
censura até suspensão ou cassação do exercício profissional.
Podem ser estabelecidas também multas pecuniárias.
Condições do exercício
Haverá para cada profissão um Código de Deontologia elaborado
conjuntamente pelos Conselhos federais e regionais.
Entidades sujeitas às normas
Os responsáveis pelas instituições onde trabalhem estes
profissionais devem respeitar os códigos deontológicos de cada
profissão e informar às autoridades sanitárias competentes a relação
destes que nelas trabalham, comunicando-lhes as alterações que
forem ocorrendo no seu quadro.
O Conselho Federal de Enfermagem - Cofen divulga em sua página na internet
um texto denominado “ESCLARECIMENTOS SOBRE A AUTARQUIA COFEN/CORENS”, apresentado
a seguir neste documento, onde são considerados aspectos da “legislação
instituidora dos conselhos federal e regionais de enfermagem e o relevante papel
dos conselheiros perante a sociedade civil”. Os assuntos discorridos afetos à
profissão da enfermagem aplicam-se integralmente aquelas outras ligadas à
saúde.
Destacam-se nos textos as condições referentes ao exercício das profissões
que envolvam a “preservação de certos valores elementares como a vida, a
integridade, a segurança física e social das pessoas”.
Também que:
• não são os Conselhos, associações de classe no sentido sindical, nem
sociedades de caráter cultural ou recreativo. São, isto sim, entidades de
Direito Público, com destinação específica de zelar pelo interesse social,
fiscalizando o exercício profissional das categorias que lhe são vinculadas.
• a ação dos Conselhos dos Profissionais se desenvolve no sentido da
valorização do Diploma, moralização profissional, proteção dos interesses
sociais, da legalidade e, principalmente, no resguardo dos princípios éticos.
• a fiscalização das condições sanitárias do exercício das profissões da área
de saúde é encargo cometido ao Ministério da Saúde, bem como às
Secretarias Estaduais de Saúde, através das atividades denominadas de
vigilância sanitária.
• a natureza jurídica dos Conselhos Profissionais, é unanimemente destacada
como autarquias fiscalizadoras de atividades profissionais com poder de
disciplinar através de normas e aplicar sanções.
Estes pressupostos delimitam o campo de atuação política dos Conselhos.
Pinça na barriga
Fig. 02
Médico esquece pinça no abdome de paciente durante cirurgia.
Reportagens nos endereço:
Reportagem 01:
Médicos esquecem pinça dentro de paciente em Uberaba ( Minas Gerais).
Depois de uma cirurgia para a retirada de parte do intestino, o aposentado Lázaro Lorena da Silva, voltou ao hospital para retirar o instrumento.
Em Uberaba, no interior de Minas Gerais, uma cirurgia virou caso de polícia. Um aposentado foi internado em Uberaba, para uma cirurgia e acordou com uma pinça dentro da barriga.
Depois da retirada de parte do intestino, o aposentado Lázaro Lorena da Silva, começou a sentir fortes dores na região abdominal.
Foi levado novamente para o hospital e após o raio-x veio a surpresa: os médicos esqueceram uma pinça no corpo do paciente.
Seu Lázaro passou por uma nova cirurgia e passa bem. Segundo o Conselho Regional de Medicina, o caso será investigado assim que a família apresentar denúncia no CRM.
Reportagem 02:
http://jmonline.com.br/novo/?noticias,2,CIDADE,39550
Médicos esqueceram material cirúrgico no abdome de paciente durante cirurgia. De acordo com a família de Lázaro Lorena da Silva, de 59 anos, o aposentado passou por um procedimento cirúrgico com objetivo de solucionar um problema de obstrução intestinal no dia 24 de dezembro, no Hospital São José, e recebeu alta no dia 27, seguindo para casa. Mas como Lázaro não apresentou um quadro de melhora, a família resolveu retornar à instituição, ficando constatada em radiografia, a presença de um objeto parecido com uma tesoura curva em seu organismo.
Renata Cristina de Assis, filha do paciente, contou que os familiares ficaram assombrados com as imagens que viram na lâmina de exame, mas que ao contestar a situação na administração da casa de saúde, não conseguiram informações. “Achamos que era um problema gástrico, mas ele estava com uma pinça na barriga, só depois que recorremos à Polícia para fazer um Boletim de Ocorrência, que providenciaram a cirurgia”, lembrou Renata, protestando que o médico responsável pelo procedimento estava fora do município.
Segundo Renata, a família solicitou ver o artefato retirado na segunda intervenção, mas não foi atendida. Quando questionaram a equipe médica sobre como seria plausível o acontecido, foram surpreendidos. “Um dos médicos ainda disse uma frase que nos marcou, ele falou que o paciente era gordo e barrigudo e que seria sim possível que um objeto tivesse sido esquecido dentro dele”, concluiu.
Diante do possível erro médico, o diretor do hospital, Luiz Flávio Leite Rodrigues da Cunha, informou que o paciente chegou ao pronto-socorro em estado grave e precisou ser operado às pressas por uma equipe de três cirurgiões, com mais de vinte anos de experiência. O diretor reforçou que a família está recebendo o apoio necessário para lidar com a situação e que será instaurada uma investigação para apurar a responsabilidade do caso. “Temos que apurar a responsabilidade, um acidente de carro nunca acontece por um erro só, há uma série de fatores, é preciso cuidado para não ter pré-julgamentos”, pontuou Luiz, lembrando a história de setenta anos do hospital mais antigo em atividade de Uberaba.
Apesar do diretor do hospital ressaltar que não teve acesso aos exames, a filha de Lázaro fotografou uma das placas de radiografia que comprova a presença de um artefato semelhante à tesoura. O aposentado está em observação na Unidade de Terapia Intensiva do hospital. A família registrou um Boletim de Ocorrência, mas por enquanto não pretende acionar o Judiciário.
Agora vamos analisar as condições de trabalho e os produtos que são encontrados a disposição dos profissionais nas unidades de Saúde.
Devido aos acontecimentos doa últimos dias, temos que refletir quanto:
a. as condições de trabalhos;
b. ao treinamento do pessoal;
c. a capacidade das pessoas que comandam ou gerenciam o atendimento;
d. a pressão cotidiana ( Stress ) que vive o profissional;
e. a qualidade do material utilizado;
f. a similaridade que envolvem as embalagens;
g. a formação profissional;
h. a forma de administração e armazenamento dos medicamentos;
i. a sobrecarga que vive o profissional.
Tudo isso tem que ser analisado, observado e estudado antes de taxarmos um erro da saúde como doloso ou culposo.
Vejamos:
Hoje em dia, é evidente a sobrecarga de serviço que passam as Unidades de Saúde, é evidente também a falta de recursos Humanos para execução do serviço inerente a cada profissional da Saúde. Seja ele:
a. Auxiliar de Enfermagem;
b. Técnico de Enfermagem;
c. Enfermeiro;
d. Médico;
e. Fisioterapeuta, etc.. .
Mais, verdadeiramente os profissionais que ficam mais expostos a estes erros são: o pessoal de Enfermagem e os Médicos.
Não vamos comentar no momento as falhas inerentes a capacidade técnica, pois, as falhas técnicas é de responsabilidade dos respectivos Conselhos de Classe. Cabe aos Conselhos fiscalizar e dar ao profissional a licença para exercer a profissão.
Com relação a similaridade nas apresentações dos Medicamentos, cabe aos órgãos competentes do governo e de Farmacologia darem o aval para comercialização das medicações.
Mas, é notório e evidente a similaridade nas apresentações de alguns medicamentos. Veja só a similaridade nas apresentações dos seguintes medicamentos:
a. Insulina Regular e Insulina NPH
Fig. 03
b. Clavulin e Omeprazol
Fig. 04
c. Atrovent e Berotec
Fig. 05
Sem contar que as apresentações de alguns medicamentos, que no seu rótulo não se consegue ler o que esta sendo apresentado, comoExemplo podemos especificar algumas ampolas de:
a. Furosemida;
b. Cloreto de Potássio;
c. Cloreto de Sódio, etc ... .
Aí fica a pergunta: o Erro é só do profissional que executou à ação ?
Ou, um conjunto de fatores proporcionou o acontecimento ?
Exposição ao Erro ou Falta de Vontade Política
Outra problemática é a situação de vários funcionários de Enfermagem que trabalham em Setores de Hipodermia e Vacinação.
Veja só a problemática que acontece principalmente na Saúde Pública, onde os Recurso Humanos Especializados andam escassos.
Hoje em dia o calendário de Vacinação é composto das Seguintes Vacinas para diferentes faixas etárias:
01. CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA
02. CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE
03. CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADULTO E DO IDOSO
Grosseiramente,temos em média aproximadamente
a. Stress;
b. Pressão da Chefia para se atingir uma meta;
c. Condições ambientais;
d. Conservação da vacina;
e. Estado psicológico do profissional;
f. Excesso de trabalho;
g. Etc.
Não podemos também descartar da similaridade dos frascos das vacinas, fato de risco muito grande para que aconteça um Erro.
Todos estes fatores podem atuar como agravante ou mesmo condicionante para que ocorra um Erro.
O pior de tudo, é que tudo isso esta no dia-a-dia das unidades de saúde e nenhum órgão responsável pela fiscalização atua para mudar este panorama, nem o próprio gestor tenta mudar este panorama.
Por isto, quando vamos analisar as conseqüências do Erro cometido por estes profissionais devemos levar em consideração todos estes fatores, e analisar se o Erro não foi proporcionado por falha do sistema como um todo.
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