A Vigilância Epidemiológica no Brasil
O Brasil coleciona vitórias importantes na saúde coletiva, como:
01. a erradicação da poliomielite desde 1989;
02. a interrupção da circulação autóctone do vírus do sarampo, a partir de 2000;
03. e da transmissão vetorial doença da Chagas pelo T. infestans.
Há boas perspectivas de eliminação do tétano neonatal, da raiva humana transmitida por animais domésticos e, com a realização da grande campanha de vacinação realizada em 2008, da rubéola e da síndrome da rubéola congênita. No conjunto, as doenças imunopreveníveis vêm tendo uma redução de casos e mortes de 153 mil casos para 1.268 e de 5.500 para 140 óbitos, desde 1980.
VACINA DO SARAMPO
(MMR ou SRC)
A vacina o contra sarampo é composta de vírus vivos atenuados e cultivados em fibroblastos de embriões de galinha.
A cepa empregada na Bio – Manguinhos é a CAM 70 e deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É distribuída na forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio, sendo conservada em geladeira entre +2 e +8ºC.
Deve ser aplicada a partir dos 12 meses de idade em conjunto com a vacina da rubéola e da caxumba (MMR II ou Trimovax).
A. pela via subcutânea,
B. de preferência no terço médio da face posterior do Braço Esquerdo ou na região glútea.
ESPECIFICANDO:
A vacina tríplice viral é preparada a partir de vírus vivos atenuados do sarampo (cepas Schwarz, Moraten e Edmonston Zagreb), da caxumba (cepas Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9) e da rubéola (cepa Wistar RA27/3). Existem três combinações vacinais de diferentes cepas de sarampo e caxumba com o vírus da rubéola. Esta vacina é indicada no Brasil para crianças a partir dos 12 meses de idade, devendo receber uma dose única de 0,5 ml pela via subcutânea na região do deltóide.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
01. Em indivíduos que não tenham anticorpos circulantes maternos contra o sarampo, provoca soroconversão em 97% dos vacinados. Em crianças portadoras de convulsões febris e lesões cerebrais, deve-se ter cautela na aplicação da vacina.
02. O teste tuberculínico (PPD) pode ser deprimido temporariamente pelo efeito da vacinação. Nestes casos, quando indicado deve ser realizado previamente. As crianças submetidas ao tratamento da tuberculose podem ser vacinadas, não havendo risco de exacerbação da doença.
03. As complicações desta vacina ocorrem em 40% dos casos e são: febre, exantema morbiliforme – que ocorre entre o quinto e o 12º dia após a aplicação - manifestações do trato respiratório superior, encefalite e raramente púrpura. Não exigem tratamento especial.
04. As contra-indicações são aquelas comuns a todas as vacinas com vírus vivos:
a. doenças febris de origem indeterminada,
b. gestação,
c. alergia ao ovo de galinha,
d. aplicação recente de sangue,
e. aplicação recente de plasma ou gamaglobulinas (há menos de seis semanas),
f. imunodeprimidos, tais como em doentes com leucemia, linfomas ou submetidos à terapêutica por corticosteróides ou imunossupressores.
05. As falhas da vacinação podem ocorrer por:
a. refrigeração inadequada da vacina,
b. exposição excessiva à luz,
c. diluente indevido,
d. prazo de validade esgotado,
e. aplicação misturada com outras vacinas
f. erros de diagnóstico.
IMPORTANTE:
01. Os profissionais da saúde podem receber uma dose única desta vacina com o objetivo de prevenir as três doenças. Todos os três componentes desta vacina são altamente imunogênicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a vida. A proteção inicia-se cerca de duas semanas após a vacinação e a soroconversão é em torno de 95%.
02. As vacinas com vírus vivos atenuados não devem ser aplicadas em crianças com deficiência adquirida ou congênita, exceto os pacientes HIV positivos que poderão ser vacinados. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez durante três meses, embora as gestantes quando vacinadas não deverão considerar a interrupção da gravidez.
03. As crianças com neoplasias malígnas e sob efeito de corticosteróides, imunossupressores e/ou radioterapia só devem ser vacinadas após três meses da suspensão da terapêutica. Está contra-indicada a vacina para os indivíduos alérgicos ao ovo de galinha, à neomicina e à kanamicina.
04. Deve-se adiar a vacinação quando o paciente apresentar doença febril aguda grave, quando estiver sob uso de corticosteróides, imunossupressores e/ou radioterapia (adia-se a vacinação por três meses). A vacina só deve ser aplicada duas semanas antes ou cerca de três meses após o uso de derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, sangue total).
05. Entre as manifestações locais da vacina salienta-se ardência no local da injeção, eritema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contra-indicação de se aplicar as doses subseqüentes da vacina.
06. Entre as manifestações sistêmicas gerais observam-se de 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade, conjuntivite e sintomas catarrais (5 a 12 dias após). Cinco a 12% desenvolvem febre acima de 39,5º C. Neste caso pode ocorrer convulsões. O exantema está presente em cerca de 5% dos casos (7 a 10 dias após) e a linfadenopatia em menos de 1% e aparece entre 7 e 21 dias após a aplicação. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contra-indicação de doses subseqüentes da vacina.
07. Entre as manifestações relativas ao sistema nervoso central salienta-se a meningite, a encefalite e a pan-encefalite esclerosante subaguda. A meningite em geral é causada pelo vírus da caxumba em geral da cepa Urabe AM9. A encefalite pode ser causada tanto pelo vírus da caxumba, quanto pelo do sarampo. A pan-encefalite esclerosante subaguda está relacionada com o vírus selvagem do sarampo, embora a vacina não esteja totalmente isenta deste efeito colateral. Outras manifestações nervosas tais como ataxia cerebelar, mielite transversa, meningite asséptica, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré, surdez e retinopatia raramente têm sido relatadas. A avaliação clínica por especialista (neurologista, pediatra ou infectologista) deve sempre ser indicada. Nestes casos há contra-indicação de doses subseqüentes da vacina.
08. Além disso, tem sido relatado púrpura trombocitopênica (causada pela cepa do vírus do sarampo), orquite, parotidite e pancreatite (vírus da caxumba – em geral cepa Urabe). As reações articulares tais como artrite e artralgias são causadas pela cepa viral da rubéola (Wistar RA27/3). Apesar dos eventos adversos relatados, trata-se de uma vacina bastante segura e deve ser preconizada para todas as crianças a partir dos 12 meses de idade.
Podemos ter a seguinte explanação sobra a MMR ( TRIPICE VIRAL )
VACINA TRÍPLICE VIRAL
A tríplice viral é uma vacina combinada de vírus vivos atenuados cujo uso se destina ao controle e à eliminação do sarampo, da caxumba e da rubéola.
Composição
Entre as diversas vacinas tríplices virais, três são as combinações examinadas a seguir:
I-Vacina liofilizada com os seguintes componentes:
· Vírus atenuado do sarampo, cepa Schwarz, cultivado em ovos embrionados de galinha, com, pelo menos 1.000 TCID 50 por dose.
· Vírus atenuado da caxumba, cepa Urabe AM9, cultivado em ovos embrionados de galinha com, no mínimo 5.000 TCID50 por dose.
· Vírus atenuado da rubéola, cepa Wistar RA 27/3, cultivado em células diplóides humanas, com o mínimo de 1.000 TCID 50 por dose.
· A vacina contém ainda traços de neomicina e kanamicina, além de gelatina hidrolisada com estabilizador e vermelho fenol.
II–Vacina liofilizada contendo:
· Vírus atenuado do sarampo, cepa Moraten, cultivado em células de embrião de galinha, na dose mínima de 1.000 TCID50.
· Vírus atenuado da caxumba, cepa Jeryl Lynn, também cultivado de embrião de galinha na dose mínima de 5.000 TCID50.
· Vírus atenuado da rubéola, cepa Wistar RA 27/3 com, pelo menos, 1.000 TCID50.
A vacina contém ainda gelatina hidrolisada e sorbitol como estabilizadores e neomicina.
III–Vacina liofilizada composta por:
· Vírus atenuado do sarampo, cepa Edmonston-Zagreb, cultivada em células diplóides humanas, com pelo menos, 1.000 TCID50 por dose.
· Vírus atenuado da caxumba, cepa L-3 Zagreb, cultivado em fibroblastos de embrião de galinha, na dose mínima de 5.000 TCID50.
· Vírus atenuado da rubéola, cepa Wistar RA 27/3 com, pelo menos, 4.000 PFU por dose.
Eventos adversos
São inúmeras as possibilidades de efeitos adversos, a seguir descreveremos alguns deles:
a. Manifestações locais
b. Manifestações sistêmicas
c. Manifestações relativas ao sistema nervoso-meningite, encefalite, encefalopatia e pan-encefalite esclerosante subaguda.
d. Outras manifestações nervosas
e. Púrpura trombocitopênica
f. Reações de hipersensibilidade
g. Reações articulares
h. Parotidite
i. Outros eventos
A seguir estão descritos alguns efeitos adversos e seus respectivos tratamentos. Vejamos :
A. Manifestações locais
É pouco comum a queixa de ardência de curta duração no local da injeção. São ainda mais incomuns eritema, hiperestesia e enduração, assim como linfadenopatia regional.
Nos indivíduos com hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas pode haver resposta imune do tipo tardio sob a forma de nódulo ou pápula acompanhada de rubor.
Notificação e investigação
Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação (ões) locais, associada (s) eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”).
Conduta
a) Tratamento sintomático.
b) Não há contra-indicação para doses subseqüentes.
B- Manifestações sistêmicas
B. A1 - Manifestações gerais
Alguns vacinados (0,5 a 4%) têm 5 a 12 dias depois da vacinação, apenas discreta elevação da temperatura, cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais.
Em 5 a 15% ocorre febre de 39,5ºC ou mais, que surge entre o 5º e o 12º dia e dura, em geral, 1 a 2 dias, às vezes até 5 dias. Pode estar associada a qualquer um dos componentes da vacina. As crianças predispostas podem, nessa oportunidade, apresentar convulsões de evolução benigna.
Exantema de extensão variável, associado ao componente do sarampo ou da rubéola, aparece em cerca de 5% dos vacinados, 7 a 10 dias após a imunização, durando 1 a 2 dias.
Linfadenopatias se instalam em menos de 1% dos vacinados, do sétimo ao vigésimo primeiro dia. Normalmente associados ao componente da rubéola.
Notificação e investigação
Estas devem ser notificadas e investigadas se detectadas acima do percentual esperado (“surtos”).
Conduta
a) Observação e tratamento sintomático.
b) Não há contra-indicação para doses subseqüentes.
c) No caso de convulsões, pode eventualmente ser necessária investigação clínica e laboratorial.
B.A2. Manifestações relativas ao sistema nervoso-meningite, encefalite, encefalopatia e pan-encefalite esclerosante subaguda.
A meningite instala-se duas a três semanas depois da vacinação e sua freqüência é variável de acordo com a linhagem do vírus vacinal da caxumba. É muito rara com a Jeryl Lynn (ocorrendo em 1:800.000 a 1:1.000.000 de vacinados), sendo, no entanto, relativamente mais freqüente com a Urabe (ocorrendo em 1:1.000 a 1:90.000 vacinados). Sua evolução é, em geral benigna.
A encefalite e a encefalopatia surgem de 15 dias a um mês depois da vacinação e parecem atingir apenas 1:1.000.000 a 1:2.500.000 dos vacinados, risco não maior do que se observa na população geral. As seqüelas, se ocorrem, são excepcionais e estão associadas aos componentes do sarampo e da caxumba.
Em relação aos casos de panencefalite esclerosante subaguda (PEESA) pós-vacinal, não há dados epidemiológicos documentados que realmente comprovem o risco vacinal. Entretanto há casos de PEESA em crianças sem história de doença natural e que receberam a vacina. Alguns destes casos podem ter resultado de um sarampo não diagnosticado mas também podem ser devidos à vacinação. Nos EUA, com bases em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuição de vacina, o risco de PEESA pós vacinal é de 0,7 caso/1.000.000 de doses e após a doença natural é de 8,5/1.000.000 casos de sarampo. Há relatos também de outras manifestações neurológicas do tipo ataxia, mielite transversa, meningite asséptica, paralisia ascedente, paralisia do oculomotor, neurite óptica, síndrome de Reye, síndrome de Guillain Barré e retinopatia, mas essas são somente associações temporais com a vacina contra o sarampo.
Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
a) Avaliação clínica por neurologista, pediatria e/ou infectologista para definição de conduta adequada.
b) Há contra-indicação para doses subseqüentes.
B.A3 - Outras manifestações nervosas
Têm ainda sido relatados casos de radículoneurite braquial e lombo-sacra, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Reye, ataxia cerebelar, surdez sensório-neural, retinopatia, neurite óptica e paralisia ocular motora.
Todas são raras e sua associação com a vacina é muito duvidosa.
Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
a) Tratamento sintomático.
b) A contra-indicação a doses subseqüentes deverá ser analisada em cada caso em particular.
B.A4 - Púrpura trombocitopênica
Surge dentro de dois meses após a vacinação em uma entre 30.000 ou 40.000 crianças vacinadas. A evolução é, em geral, benigna.
A presença de púrpura após a vacinação com a vacina tríplice viral (que possui o componente sarampo), em estudos prospectivos, tem variado de 1 caso para 30 mil vacinados na Finlândia e Grã-Bretanha a 1 caso para 40 mil vacinados na Suécia. Estudos através do sistema de vigilância passiva no Canadá e na França registraram a incidência de 1 caso por 100 mil doses distribuídas e 1 caso por 1 milhão de doses distribuídas nos Estados Unidos. A maioria desses casos evolui para a cura.
Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
a) Crianças com história anterior de púrpura trombocitopênica podem ter um risco aumentado de apresentar púrpura pós-vacinal. A decisão de vacinar dependerá da relação risco-benefício. Na grande maioria das vezes o benefício da vacinação é maior porque o risco da criança ter um quadro de púrpura após a doença é maior que após a vacina. Quando se optar pela revacinação após a ocorrência de púrpura, recomenda-se um intervalo mínimo de 6 semanas entre a doença e a vacina. Em caso de púrpura pós-vacinal é contra-indicada a revacinação.
b) Tratamento sintomático das complicações da trombocitopenia.
B.A5 - Reações de hipersensibilidade
Reações de hipersensibilidade raramente ocorrem. A maioria dessas reações são menores e consistem em urticária no local da aplicação. Reações de anafilaxia são extremamente raras. Mais de 70 milhões de doses foram distribuídas nos EUA desde 1990 e foram notificados apenas 33 casos de reação anafilática. A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs), ocorrendo habitualmente na primeira hora após a exposição ao alérgeno, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque.
Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
a)Tratamento sintomático
- A grande maioria dos casos não necessitou de tratamento medicamentoso, apresentando boa evolução.
b)Pessoas com história de reação anafilática após a ingestão do ovo ou após uso de neomicina e kanamicina (somente a vacina que utiliza a cepa Biken – Cam – 70 FIOCRUZ, contém a eritromicina e kanamicina, as outras vacinas contra o sarampo contêm a neomicina) não devem ser vacinadas.
As pessoas com história de reação alérgica ao ovo poderão receber as vacinas com a cepa Edmonston-Zagreb que são atenuadas em tecido de células diplóides humanas.
Os indivíduos com outros tipos de reações alérgicas, que não anafiláticas, podem ser vacinados normalmente.
B.A6 - Reações articulares
São provocadas pela vacina contra a rubéola, consistindo em artralgias ou artrites. Em crianças são transitórias e pouco freqüentes (0,3%), mas nas mulheres adultas a incidência de artralgia ou artrite chega, com a linhagem RA 27/3, a 15%, ocorrendo artropatia recorrente em 5% dos casos.
Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos de artrite.
Conduta
a) Tratamento sintomático.
b) Nos casos graves encaminhar para avaliação especializada para afastar outros diagnósticos diferenciais.
c) Há contra-indicação a doses subseqüentes.
Parotidite
É particularmente comum quando se usa a linhagem Urabe na vacina contra a caxumba. Surge 10 a 14 dias depois da vacinação e sua evolução é benigna e de curta duração.
Notificação e investigação
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
a) Tratamento sintomático.
b) Não há contra-indicação a doses subseqüentes.
C. Outros eventos
Citam-se ainda, na literatura, orquite e pancreatite, atribuídas à linhagem vacinal contra a caxumba, sendo bastante raras e sem gravidade.
Notificação e investigação
Desnecessária.
Conduta
a) Tratamento sintomático.
b) Não há contra-indicação para doses subseqüentes.
FONTE DE DA PESQUISA :
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1498
